Osnove organizacije za održavanje zdravlja (HMO)

Kako Managed Care podupire prihvatljive zdravstvene beneficije

Kao potrošač zdravstvene zaštite, nedvojbeno ste čuli pojam HMO prije. Zapravo, ovo je najpopularniji model svih planova zdravstvene skrbi na tržištu. Odakle dolaze HMO-i? Evo neke povijesti o ovoj vrsti primanja zaposlenika. Godine 1973. Zakon o organizaciji za održavanje zdravlja izmijenio je prethodni Zakon o javnoj zdravstvenoj zaštiti iz 1944. godine i učinkovito preobrazio način na koji bi se zdravstvene beneficije trebalo upravljati u Americi i širom svijeta.

Što je organizacija za održavanje zdravlja?

HMO zapravo nije toliko kompleksan. Pod trenutnim pravnim kodom SAD-a HMO se definira kao javni ili privatni entitet koji ispunjava oba sljedeća zahtjeva:

1. pruža osnovne i dopunske zdravstvene usluge svojim članovima
2. organizira se i upravlja na državno odobren način

Stoga je HMO organizacija koja ima jedinu svrhu pružanja jednakog pristupa zdravstvenim uslugama u zamjenu za članove koji se slažu s određenim uvjetima. U većini slučajeva, ovo je sporazum da ostane unutar pokrivenih mreža pružatelja usluga koji su prethodno pregovarali za usluge s nižim troškovima, a pritom zadržavajući kvalitetu njege. Ovi pružatelji moraju zadovoljavati visoke standarde kako bi se pridružili mreži i moraju održavati odlične ocjene skrbi, pa je to korisno za korisnike. U mnogim slučajevima, HMO podržava preventivnu wellness uslugu, a to se zalaže za zdravstvene djelatnike.

Ovo dobro funkcionira s korporativnim wellness programima i preporučuje se rutinska medicinska skrb za određene demografske pokazatelje stanovništva.

Svi HMO-i podvrgavaju se detaljnom proučavanju od strane brojnih vladinih organizacija, uključujući i svaki State Department of Health u kojem djeluju. HMO-i su došli pod vatru kasnih devedesetih godina kada je otkriveno da članovi plana ne dobivaju pravovremeni odgovor i brigu što su zaslužili.

Od tada je upravljanje HMO-om poboljšano zahvaljujući elektroničkom upravljanju podacima koji pojednostavljuje upravljanje podacima i procesi upisa.

Kako su HMO korisni?

HMO-i su još uvijek jedna od popularnijih mogućnosti upravljanja zdravljem koje poslodavci nude iz više razloga.

• Oni su relativno jednostavni za upravljanje zahvaljujući paušalnim premijama za vrste članova plana.
• Tvrdnje su manje zabrinjavajuće za članove plana, jer znaju koliko je njihov udio, uključujući uredske suplemente.
• HMO su često jeftiniji planovi zdravstvene zaštite za poslodavce i članove tijekom životnog vijeka planova.
• Kvaliteta liječnika i zdravstvenih centara pažljivo se nadzire prema najvišim standardima, tako da članovi plana znaju da dobivaju najbolju moguću skrb.
• Skupne medicinske tvrdnje kontroliraju proces odobravanja HMO-a prije nego što se odvijaju, a štiti i potrošače od prijevare.

Koji su trendovi na tržištu zdravstvene zaštite o korištenju HMO-a?

Prema mišljenju stručnjaka u zdravstvu, trend je udaljen od tradicionalnih planova zdravstvene zaštite s naknadama za zdravlje tijekom posljednja dva desetljeća. Američki odjel za zapošljavanje savjetuje da su planovi naknade za usluge činili 96 posto planova zdravstvene skrbi koju nude srednji i veliki javni poslodavci 1984 godine, a 20 godina kasnije čine manje od 15 posto zdravstvenog osiguranja koje pruža poslodavac.

Upravljane politike zdravstvene zaštite i nadalje zamjenjuju bivše programe zdravstvene zaštite za gotovinu.

Mnoge tvrtke nude najmanje tri razine planova za primanja zaposlenih, a jedan ili više njih su dio HMO mreže. Ovo je troškovno učinkovit način upravljanja zdravstvenim osiguranjem i održavanja kvalitete njege. HMO i dalje predstavljaju snažan predlagač skrbi na tržištu zdravstvenog osiguranja.