Ova avionska nesreća trebala bi poslužiti kao upozorenje za pilote svugdje u vezi s nizom tema, uključujući postupke odlaska, noćne letačke opasnosti , kontrolirani let na teren , VFR / IFR dozvole i ulogu stručnjaka za pružanje letova u pružanju pilotskih smjernica i savjeta o let.
Prema NTSB izvještaju o nesreći , Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 zrakoplov (starija verzija Hawker 800) srušena je u planinu nakon polijetanja iz Brown Field općinske zračne luke 16. ožujka 1991. Dva pilota i osam putnika na brodu su ubijeni, uključujući sedam članova benda i menadžera benda iz zemlje zvijezde Reba McEntire. McEntire, zajedno sa suprugom, koji je bio i njezin menadžer, odlučio je provesti noć u San Diegu prije no što je letio sljedećeg jutra.
Let trebao biti operiran na planu leta instrumenta iz Brown Fielda, koji se nalazi izvan zračnog prostora klase San Diega, u Amarillo, Texas, koji će poslužiti kao gorivo zaustavljanja prije nastavka.
Zanimljivo je da pilot nije razgovarao sa stručnjakom za letove, već jednom tri puta, kako bi shvatio kako najbolje polijeće iz zračne luke.
Tijekom prvog razgovora sa specijalistom leta, pilot je poslao IFR plan leta. Bilo je oko 11:20 sati po lokalnom vremenu, a pilot je pitao o odlasku iz zračne luke pod VFR i podigao svoj IFR zračni prostor jednom u zraku.
Brzi je pitao pilota da li je upoznat s postupkom odlaska, a pilot je rekao: "Ne, zapravo ne." Stručnjak za letove pokušao je potražiti postupke odlaska kako bi prenio podatke piloti, a tamo bilo je malo zbunjenosti o tome gdje treba pronaći postupke. Niti ih pilot, ni pilota nisu uspjeli brzo pronaći. Pilot je konačno utvrdio da će sam postupak tražiti u samim kartama pristupa.
Oko 11:53 sati pilot je opet pozvao stručnjake za letove i izvijestio da nije mogao naći standardni postupak odlaska instrumenta na koji se poziva stručnjak. Tijekom razgovora, raspravljalo se da je SID bio smješten u odjeljku STAR (standardni terminalski dolasci) knjige terminalnih procedura, a postupci su pročitani pilotu. Pilot je izjavio da je sve što je potrebno i da je telefonski poziv završio.
Treći telefonski poziv bio je na letjelici za let u 12:28 po pilotu, a ovaj put pilot je ispitivao uporabu postupka odlaska IFR-a koji bi ga doveo u granicu zračnog prostora klase B. Pilot je znao da će pomoću standardnog postupka polijetanja instrumenta kao pilot VFR, potencijalno biti u zračnom prostoru klase B prije nego što je dobio odobrenje, što bi bilo problematično, budući da je potrebno unijeti zračnost u zračni prostor klase B.
Tijekom posljednjeg telefonskog razgovora, pilot je ispitivao stručnjaka o tom postupku, podsjećajući ga da namjerava odstupiti od VFR-a i predlaže da se vjerojatno treba uputiti na sjeveroistok i ostati VFR ispod 3000 stopa. Slažem se kratko, rekavši: "Da, sigurno, to će biti u redu."
Ni stručnjak za letenje niti pilot nisu uzimali u obzir rastući teren istočno od zračne luke, a niti jedan od njih nije primijetio da je minimalna visina sektora (MSA) istočno od zračne luke u smjeru odlaska bila 7.600 stopa - Visina od 3000 stopa koju pilot odabere za letenje. Najniža sigurnost VFR za taj određeni sektor iznosila je 6.900 stopa.
Pilot je otišao na stazu 8 u Brown Fieldu u 1:41 ujutro. Vrijeme u obližnjoj zračnoj luci je bilo jasno, vidljivost je bila najmanje 10 milja, a vjetrovi su bili mirni.
Svjedoci su izvijestili da su oblaci mogli biti bliži oko 4.000 stopa oko područja nesreće. Samo jednu minutu nakon polijetanja, zrakoplov je kontaktirao ustanovu za kontrolu pristupa kako bi zatražio svoj IFR zračni prostor i rekao mu da je njegovo odstupanje isteklo, ali u pripravno stanje, a kontrolor ga vratio u sustav. Avion se srušio na planine San Isidro na visini od oko 3300 stopa samo nekoliko trenutaka nakon što je dodijeljen kavezni kod kod ATC-a. Vrh planinskog lanca, prema VFR sekciji, sjedi na oko 3550 stopa.
Prema istražiteljima, krilo zrakoplova pogodilo je vrh planine, a više puta je proletjelo, raspršivši olupine na širokom području. U izvješću NTSB-a ustanovljeni su vjerojatni uzroci nesreće: "Nepravilno planiranje / odluka pilota, neuspjeh pilota da održava odgovarajuću nadmorsku visinu i slobodu nad planinskim terenom, te neuspjeh pilota da prati napredak leta. Čimbenici koji se odnose na nesreću bili su: nedovoljna informacija o terenu koju je pružao stručnjak za letove tijekom predafrekventnog briefinga nakon što je pilot ispitivao nisku nadmorsku visinu, tamu, planinski teren, pilotov nedostatak poznavanja geografskog područja i nedostatak kopilota poznavanje zrakoplova. "
Ova nesreća je priča upozorenja za sve pilote da budu oprezni kad odlaze VFR ili IFR noću, pogotovo u nepoznatom području. Da li su ovi piloti odvojili vrijeme da bi dobili let za IFR na terenu ili da bi mogli pogledati minimalnu visinu sektora (MSA) na letu IFR pristupa ili odlaska ili VFR tablica možda je poštedjela 10 života te noći.
Nakon nesreće, istražitelji su razgovarali s operaterom zrakoplova kako bi pokušali otkriti zašto piloti nisu bili svjesni okolnog terena, čak i nakon što su letjeli u zračnu luku u dnevnom svjetlu. Prema ovom izvješću iz airsafety.org, istražitelji su zatražili od vlasnika Duncan Aircraft Sales, koji je upravljao zrakoplovom, ako su piloti imali VFR sekcijske listove s njima. Odgovor, možda ne i iznenađujući, možda je reprezentativan za neupadljivu sigurnosnu kulturu: "Ovo je prokleti jetski odijelo, nemamo VFR karte."